悪性関節リウマチ/MRA
１．概要
既存の関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）に、血管炎（リウマトイド血管炎）をはじめとする関節外症
状を認め、難治性又は重症な臨床病態を伴う場合に、悪性関節リウマチ(MRA)という。関節リウマチの関節
病変が進行して高度な関節機能障害を来しただけでは悪性関節リウマチとはいわない。悪性関節リウマチ
と診断される年齢のピークは 60 歳代で、男女比は１：２である。悪性関節リウマチの血管炎は結節性多発
動脈炎と同様な全身性動脈炎型（内臓を系統的に侵し、生命予後不良）と内膜の線維性増殖を呈する末梢
動脈炎型（四肢末梢及び皮膚を侵し、生命予後は良好）の２つの型に分けられる。臓器病変として間質性
肺炎を生じると生命予後は不良である。
２．原因
関節リウマチと同様に病因は不明である。悪性関節リウマチ患者の関節リウマチの家族内発症は 12％
にみられる。関節リウマチはHLA-DR4 (HLA-DRB1*0401)との関連が指摘されているが、悪性関節リウマチ
ではその関連がより強い。
悪性関節リウマチではIgG クラスのリウマトイド因子が高率に認められ、この IgG クラスのリウマトイド因
子は自己凝集する。その免疫複合体は補体消費量が高く、血管炎の発症に関与しているとみなされている。
３．症状
全身血管炎型では既存の関節リウマチによる多発関節痛（炎）、発熱（38゜Ｃ以上）、体重減少を伴って皮
下結節、紫斑、筋痛、筋力低下、間質性肺炎、胸膜炎、多発神経炎または多発性単神経炎、消化管出血、
上強膜炎などの全身症状がかなり急速に出現する。
末梢動脈炎型では皮膚の潰瘍、梗塞、又は四肢先端の壊死や壊疸を主症状とする。
全身血管炎型ではリウマトイド因子高値、血清補体価低値、免疫複合体高値を示す。
４．治療法
悪性関節リウマチに伴う関節外病変の制御、及び関節の構造的変化と身体機能低下の進行抑制を目標
に治療する。悪性関節リウマチの薬物治療には、グルココルチコイド、メトトレキサートをはじめとする従来
型抗リウマチ薬、生物学的抗リウマチ薬、分子標的型合成抗リウマチ薬、シクロフォスファミドやアザチオプ
リンなどの免疫抑制薬などがあり、その他血漿交換療法も行われる。治療法の選択は臨床病態により異な
る。
(1)全身症状（血管炎による臓器病変があり漿膜炎や上強膜炎などの関節外病変や発熱、体重減少を伴う）
を伴うリウマトイド血管炎の寛解導入治療では、抗リウマチ薬あるいはグルココルチコイド単独よりも、グ
ルココルチコイド＋静注シクロホスファミドパルスを用いる。
（2)皮膚に限局したリウマトイド血管炎の寛解導入治療では、抗リウマチ薬単独よりもグルココルチコイド＋
アザチオプリンを用いる。
(3)治療抵抗性あるいは再発性のリウマトイド血管炎では，TNF 阻害薬あるいはリツキシマブ*の使用を考
慮する。
* 2021 年現在保険適用外であることに留意する。
注１：治療内容を検討する際には、最新の診療ガイドライン等を参考にすること。
５．予後
悪性関節リウマチの転帰は、軽快21％、不変26％、悪化31％、死亡14％、不明・その他８％との2002
年の本邦の疫学調査成績がある。死因は呼吸不全が最も多く、次いで感染症の合併、心不全、腎不全な
どがあげられる。2017 年の Kishore らの報告によれば、積極的な治療アプローチにもかかわらず、リウマト
イド血管炎の死亡率は以前と同様である。
2025年1月22日 | カテゴリー：膠原病 |
